Intakelijst behandeling

Naam: ________________________________________

Datum: ________________________________________

Adres:________________________________________

Woonplaats:____________________________________

Email adres:____________________________________

Email adres mag bewaard worden, voor communicatie over de behandeling? Ja ◊ Nee ◊ (Vink het vakje aan)

Soort Behandeling:_______________________________

 


 

Geachte Mevrouw, Meneer

Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen, en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zal dit (indien nodig) met u worden besproken.

Alle gegevens die u hierop in vult blijven stik beroepsgeheim, en komt niet van anderen in handen. En worden na de behandeling vernietigt.

Bent u onder behandeling van een arts: ________________________________________________

Welke medicijnen gebruikt u: ________________________________________________________

Zijn er verdere problemen en of klachten wat u moet melden, geef hieronder een kleine beschrijving:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Met deze intakelijst bent u akkoord gegaan van de algemene voorwaarden die je op de site gelezen heeft. Deze worden ook bij de intakelijst ondertekend en ingeleverd. U kan hiervan eventueel een kopie van maken.

Bij de behandelingen kunnen er foto’s digitaal gemaakt en verwerkt worden, deze kunnen met toestemming van u op mijn site en Facebookpagina (en eventuele in de toekomst andere internetsite die ik zelfbeheer, foto’s et gaan niet naar derden) geplaatst worden.

Deze intake lijst wordt ondertekend voordat we het behandelplan opzetten.

Hierbij verklaart u ook kennis genomen te hebben dat er bij een te laten afmelding de kosten van het gehele consult in rekening gebracht worden. Een afspraak verschuiven is mogelijk 48 uur van tevoren en alleen via de email. Andere wegen worden niet geaccepteerd. Bij onmacht (ziektes) bereken ik de helft van de consult. ( De ruimte is vrij gehouden en er zijn onkosten gemaakt).

Hierbij geef ik aan op de hoogte te zijn van alles wat er hier op de intakelijst en voorwaarden staan.

Ondertekend:

Naam:_________________________________

Datum:__________________________________

Voor akkoord behandelaar: __________________________

Praktijk Other Care.

Gevestigd achter in de winkel : Op’t Goede Spoor, Reform&More

Warmoesstraat 6

9076DN, St.Annaparochie.

kvk nr: 01114231

 

image_pdf